Dem Eisenmangel auf der Spur

Die Parameter Hypo-He, RET-He und Delta-He sind hilfreiche Marker in der Anämiediagnostik. Zwei Standpunkte aus Klinik und Labor über den Einsatz der Parameter als Monitoring-Tool für die Eisenversorgung des Knochenmarks

Interview: Ramona El Fatmi

„PARAMETER, DIE NOCH SEHR

WERTVOLL WERDEN“

Internist und Nephrologe Prof. Dr. Roland Schaefer über die Bedeutung der RET-Kanal-Parameter zur Anämiediagnostik bei Dialysepatienten

Herr Prof. Schaefer, warum kommt es bei dialysepflichtigen Patienten häufig zu einer Anämie?

Die renale Anämie hat mehrere Ursachen. Ein wesentlicher Auslöser ist, dass die Proliferation der Erythroblasten im Knochenmark durch die Nierenschädigung verlangsamt ist. Um das hypoproliferative Knochenmark zu stimulieren, wird rekombinantes Erythropoetin verabreicht. Patienten verlieren bei der Dialyse pro Jahr etwa zwei bis drei Gramm Eisen, was ausgeglichen werden muss. Etwa 85 Prozent der Hämodialyse- Patienten bekommen daher eine Eisensubstitution, meist intravenös. Natürlich sollte ebenfalls geprüft werden, ob es nicht auch andere Ursachen für die Anämie gibt, eine gastrointestinale Blutung zum Beispiel. Hauptsächlich sind es jedoch ein Erythropoetin- und Eisenmangel. Für das Monitoring der Eisengabe werden der Hb- und der Ferritinwert monatlich geprüft. Dialysepatienten sollten einen Hb-Wert von 10 bis 12 Gramm pro Deziliter (g/dL) haben.

Welchen Vorteil haben Ihrer Meinung nach RET-Kanal-Parameter (Hypo-He/RET-He/Delta-He) in der Anämiediagnostik gegenüber klassisch klinisch-chemischen Parametern?

Mit den RET-Kanal-Parametern wird die Eisenversorgung auf Knochenmarkebene erfasst. Das hat den Vorteil, dass man direkt dort misst, wo das Eisen in die Hämoglobinsynthese einfließt. Anhand des Ferritinspiegels wird der Eisenspeicher überwacht, allerdings sagt er uns am Ende nicht wirklich, wie die Eisenversorgung auf Knochenmarkebene aussieht. Die Transferrinsättigung gibt da eher Hinweise auf die Versorgung des Knochenmarks.

Aber bei Dialysepatienten kann der Tranferrinspiegel niedrig sein, denn er ist auch ein Ernährungsparameter: Nehmen die Patienten zu wenig Eiweiß zu sich, ist der Transferrinspiegel niedrig. Damit ist die Transferrinsättigung nicht in jedem Fall hilfreich. Da viele Dialysepatienten zudem eine Hintergrundinflammation haben, ist höchstwahrscheinlich der Hepcidinspiegel erhöht und die Eisenfreisetzung aus den Makrophagen behindert. Das heißt, die Speicher retinieren mehr Eisen als bei Nierengesunden. Die direkte Erfassung der Eisenversorgung mit den RET-Kanal-Parametern RET-He und Hypo- He dagegen gibt uns die Informationen, was tatsächlich auf der Ebene des Knochenmarks ankommt.

Die RET-Kanal-Parameter werden auch im Konsensuspaper „Eisen-Management bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz“, an dem Sie 2009 mitgearbeitet hatten, als vorteilhaft genannt. Welche Bedeutung haben diese Parameter heute?

In der Praxis tatsächlich nicht mehr viel. Inzwischen wird in Deutschland in der Dialyse so viel Eisen intravenös appliziert, dass wir kaum noch Patienten haben, die einen Eisenmangel aufweisen. Und insofern ist es fast überflüssig geworden, die Eisenversorgung auf Knochenmarkebene zu messen. Nur für das Monitoring der wenigen Patienten, die kein Eisen bekommen, ist das sinnvoll. Es sind ja nun auch schon zehn Jahre her, seitdem diese Empfehlung veröffentlicht wurde.

Könnten Sie sich einen Einsatzbereich für Hypo-He vorstellen, auch wenn der Wert aktuell für die Dialysen mit dem aktuellen Therapiemanagement weniger Relevanz hat?

Das wird sich sicher wieder ändern. Es wird eine neue Klasse an Antianämika entwickelt. Sogenannte HIF-Stabilisatoren. Einfach gesagt: HIF ist ein Transkriptionsfaktor, der immer dann aktiv wird, wenn eine Hypoxie besteht, sei es lokal oder auch systemisch im Organismus. Dieser Transkriptionsfaktor reguliert eine Vielzahl von Genen und macht alles, um Sauerstofftransport und Verfügbarkeit von Sauerstoff zu verbessern. Unter anderem stimuliert er die Erythropoetin-Sekretion. Er stimuliert die Expression von Erythropoetin-Rezeptoren auf Erythroplasten. Und was ganz wichtig ist: Er reduziert Hepcidin, sodass die Eisenspeicher sich öffnen. Sobald diese Substanzklasse zugelassen ist, werden wir zukünftig wahrscheinlich wesentlich weniger Eisensubstitution benötigen als heute. Dann wird sicherlich die Frage nach der adäquaten Eisenversorgung für die stimulierte Erythropoese wieder mehr in den Vordergrund rücken, und die RET-Kanal-Parameter, die die Eisenversorgung im Knochenmark widerspiegeln, werden für Dialysepatienten wieder sehr viel wertvoller als heute.

Sysmex bestimmt den Anteil der hypochromen Erythrozyten durch den Parameter Hypo-He. Das System erkennt diese anhand des verringerten Hb-Gehalts der Erythrozyten. Damit ist der Parameter auch bei altem Probenmaterial extrem stabil. Sehen Sie darin Vorteile?

Auf jeden Fall. Das Besondere an der Dialyse ist, dass wir Blutentnahmen auch am späten Nachmittag oder am frühen Abend haben, weil wir zum Teil drei Schichten pro Tag dialysieren. Die letzten Patienten des Tages kommen dann um 18 oder 19 Uhr ins Zentrum. Dann wird noch mal Blut abgenommen, das an diesem Tag natürlich nicht mehr abgeholt wird. So kann es passieren, dass die Probe 24 Stunden braucht, bis sie im Labor analysiert wird. Deswegen ist es wichtig, dass man einen Parameter zur Verfügung hat, der relativ lagerungsstabil ist. Der Gehalt an Hämoglobin ist unabhängig von der Hydratation der Erythrozyten. Bei den hypochromen Erythrozyten wird an anderen Systemen ja die Hämoglobinkonzentration in der Zelle gemessen. Und diese sinkt mit der Länge der Lagerzeit, sodass man bei langer Lagerdauer tendenziell eine zu geringe Hb-Konzentration misst. Insofern bietet der Hypo-He-Wert für die Dialyse einen großen Vorteil, weil dieser Parameter lagerungsstabil ist.

Summary:

Um den Eisenmangel von Dialysepatienten zu monitoren, eignen sich unter anderem RET-He und Hypo-He

Sie erfassen die Eisenversorgung direkt auf der Knochenmark ebene und sind besonders lagerungsstabil

Auch für eine neue Klasse an Antianämika, die sogenannten HIF-Stabilisatoren, könnten die Parameter relevant werde

Fotoquelle: Marian Lenhard