Scientific Kalender Oktober 2022

Patient Blood Management (PBM) ist ein patientenzentriertes medizinisches Konzept, das sich mit Anämie, Blutverlust, Eisenmangel und Koagulopathie als Risikofaktoren bei chirurgischen und nicht-chirurgischen Patienten und Patientinnen befasst [1]. Daher ist die Anämiediagnostik eine wichtige Säule im Konzept des PBM. Die Frage, die es zu beantworten gilt, ist: Produziert das Knochenmark genügend Blutzellen, um den Körper zu versorgen, einen möglichen Verlust während oder nach der Operation abzudecken und letztendlich eine im Krankenhaus erworbene Anämie zu verhindern?

Anämie betrifft bis zu einem Drittel der Bevölkerung und kann sich von leichten Symptomen wie Müdigkeit und Kurzatmigkeit zu einer schweren Organschädigung entwickeln, die sofortige therapeutische Interventionen erfordert [2]. Eisenmangel ist die häufigste Ursache für eine verminderte oder funktionell beeinträchtigte Erythropoese, jedoch auch im Krankenhaus erworbene Anämien sind ein weiteres zunehmendes Problem [3]. Bei der im Krankenhaus erworbenen Anämie haben die Patienten und Patientinnen bei Aufnahme (präoperativ) normale Hämoglobinwerte und verlieren im Laufe des Krankenhausaufenthalts eine signifikante Blutmenge – möglicherweise bis zu einem gesundheitsgefährdenden Maß.

Zur Darstellung und Quantifizierung des Ausmaßes des Blutverlustes wurden in den USA stationär aufgenommene kardiothorakale Patienten und Patientinnen überwacht [3]. Die Gruppe stellte fest, dass im Verlauf eines durchschnittlichen Krankenhausaufenthalts von einer Woche für einen kardiothorakalen Patienten mehr als 100 (!) Laboruntersuchungen durchgeführt werden. Dieser Mensch verliert in diesem Zusammenhang durchschnittlich die nicht unbedeutende Menge von 500 ml Blut. Je nach Schwere der Erkrankung und der Dauer des Krankenhausaufenthalts kann diese Menge auch auf 1 Liter anwachsen. Letztendlich ist eine solche sich entwickelnde Krankenhausanämie mit erhöhten Komplikationsraten und erhöhter Mortalität verbunden.

Das Phänomen der im Krankenhaus erworbenen oder sogenannten „iatrogenen“ Anämie betrifft unabhängig vom Aufnahmegrund etwa 25 % der Krankenhauspatienten [4]. Im Allgemeinen sind Anämien nicht nur häufig, sondern oft auch schwierig zu erkennen. Es gibt nicht „den einen“ Parameter, der den Eisen- und Anämiestatus direkt widerspiegelt. Beispielsweise sind bei zugrunde liegenden entzündlichen Prozessen Marker wie Ferritin, diagnostisch nicht immer eindeutig. Der Parameter Retikulozyten-Hämoglobin-Äquivalent (RET-He) ermöglicht eine Echtzeit-Beurteilung der Eisenverfügbarkeit, da er die Hämoglobinisierung der Retikulozyten angibt [4, 5]. Eine frühzeitige Erkennung einer Anämie hilft, entweder eine Ernährungsunterstützung zur Verbesserung der Eisenversorgung oder eine intravenöse Eisenverabreichung bereitzustellen. Beides sind etablierte Therapieformen in der Behandlung einer Anämie.

Um sowohl Patientenblut als auch Transfusionseinheiten einzusparen, rückt die Umsetzung von PBM-Konzepten immer mehr in den Vordergrund [4, 5]. Hierzu gehören Programme zur Prozessoptimierung für weniger häufige und geringere Blutentnahmen und die Nutzung effektiver Parameter wie RET-He.

In unserem Fall des Monats stellen wir einen Patienten vor, dessen Qualität der Erythropoese präoperativ mithilfe fortschrittlicher Retikulozyten Parameter aus dem RET-Kanal bestimmt wurde.
Diese können sehr hilfreich dabei sein, den Eisenbedarf des Patienten während seines Krankenhausaufenthalts bewusst zu managen.

Ein 75 Jahre alter männlicher Patient wurde im Vorfeld einer Operation für eine Knie-Totalendoprothese aufgrund fortgeschrittener Osteoporose im Kniegelenk stationär aufgenommen. Bereits im Jahr zuvor hat er für sein anderes Knie eine Totalendoprothese erhalten. Zum damaligen Zeitpunkt stellte man bei ihm vor der Operation eine Eisenmangelanämie (IDA) fest. Aus diesem Grund erhielt er Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA) und Ferumoxytol, ein intravenös zu verabreichendes Medikament bei Eisenmangel. Dieses Mal wurde ihm zur Beurteilung seines präoperativen Eisenstatus im Voraus Blut abgenommen und untersucht.

Unter der Annahme, dass das präoperative Management aus dem Vorjahr zu wiederholen sei, wurde der Eisenstatus des Patienten sorgfältig untersucht. Das große Blutbild zeigte tatsächlich verminderte Werte für RBC und HCT. Der wichtigste Marker zur Überprüfung auf ein Vorliegen einer Anämie, das Hämoglobin, war niedrig, aber im Normbereich.

Auch das Retikulozyten-Hämoglobin-Äquivalent (RET-He) zeigte Normalwerte, bis erhöhte Werte an. RET-He erkennt deutlich früher Veränderungen im Eisenstatus der Erythropoese [5]. Da rote Blutkörperchen eine Lebensdauer von 120 Tagen haben, erlauben klassische hämatologische Parameter wie HGB, HCT und RBC nur einen relativ späten Nachweis eines Eisenmangels und das Erkennen von Veränderungen am Eisenstatus der Erythropoese.

Darüber hinaus waren die absolute Anzahl und der prozentuale Anteil der Retikulozyten im Normbereich. Dies belegte, dass sein Knochenmark gut arbeitet und eine ausreichende Anzahl an Retikulozyten produziert.

Dieses Mal waren keine Verabreichungen von ESA und Eisen erforderlich. Mit diesem Ansatz hilft der Parameter RET-He, dem Patienten unnötige therapeutische Eingriffe zu ersparen und unterstützt gleichzeitig das Blutmanagement des Patienten.

Tabelle: Ergebnisse der Blutanalyse, zur Beurteilung, ob eine präoperative Therapie im Zusammenhang mit einem Eisenmangel erforderlich ist

[1] WHO (2021): The urgent need to implement patient blood management. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/346655/9789240035744-eng.pdf

[2] WHO (2011): Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Online: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85839/WHO_NMH_NHD_MNM_11.1_eng.pdf

[3] Koch CG et al. (2013): Hospital-acquired anemia: prevalence, outcomes, and healthcare implications. J Hosp Med. (9):506 – 512.

[4]. Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte and Erythrocyte Hemoglobin Parameters for Iron Deficiency and Anemia Diagnostics in Patient Blood Management. A Narrative Review. J Clin Med. 10: 4250 – 4262.

[5] Hönemann C et al. (2021): Reticulocyte Haemoglobin as a Routine Parameter in Preoperative Iron Deficiency Assessment. Endocrinol Metab. 5(1): 154 – 158.

[6] Arbiol-Roca A et al. (2018): Reference intervals for a complete blood count on an automated haematology analyser Sysmex XN in healthy adults from the southern metropolitan area of Barcelona. EJIFCC. 29(1): 48 – 54. Free online: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5949618/

[7] Toki Y et al. (2017): Reticulocyte hemoglobin equivalent as a potential marker for diagnosis of iron deficiency. Int J Hematol. 106(1): 116 – 125.