Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML)

Die chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) ist eine Malignität der blutbildenden Zellen im Knochenmark. Es handelt sich um eine sehr unterschiedlich ausgeprägte Erkrankung, die anderen Typen von Knochenmark- und Blutkrebs mit einer klonalen Störung der Monozyten sehr ähnlich ist. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) klassifiziert die Erkrankung als myelodysplastische/myeloproliferative Neoplasie (MDS/MPN). Bei gesunden Personen liegt die Monozytenzahl unter 1,0 x 10⁹/l und  der Anteil von Monozyten an den Leukozyten beträgt 10 %. Bei einer CMML entwickeln sich zu viele Stammzellen zu Monozyten, von denen allerdings nicht alle die Reifung vollständig durchlaufen. Dies führt unter anderem dazu, dass in peripherem Blut eine Monozytose und dysplastische Formen von Neutrophilen und Monozyten zu beobachten sind, wobei das Letztere typisch für eine CMML ist, obgleich auch Erythrozyten und/oder Thrombozyten von einer Dysplasie betroffen sein können. In bis zu 80 % aller CMML-Fälle fehlen Blasten, was die CMML-Diagnose in frühen Stadien erschwert.

Die CMML ist eine seltene Malignität mit einem medianen Alter bei Diagnose zwischen 65 und 75 Jahren. Es gibt ungefähr zweimal so viele männliche wie weibliche Patienten. Die Anzeichen und Symptome können variieren und umfassen häufig eine Anämie-bedingte Schwäche und Abgeschlagenheit, Petechien, durch Thrombozytopenie bedingte Blutergüsse und Blutungen, Infektionen sowie eine Vergrößerung der Milz und Leber.

Patienten, die letztendlich die Diagnose CMML erhalten, haben möglicherweise anfänglich aufgrund von körperlicher Schwäche, Infektionen oder ungeklärten Blutungen einen Gesundheitscheck machen lassen. Für gewöhnlich ist die Bestätigung einer CMML-Diagnose nicht einfach. Die diagnostischen Kriterien der WHO lauten: eine persistierende Monozytose ≥ 1,0 x 10⁹/l, wobei der Monozytenanteil an den Leukozyten über 10 % liegt; eine mindestens eine der Blutzelllinien des Knochenmarks betreffende Dysplasie; der Blastenanteil im Knochenmark und/oder Blut liegt unter 20 % und/oder Vorhandensein einer klonalen Abnormalität. Die Diagnose einer CMML erfordert die genaue und sorgfältige Untersuchung eines Blutausstrichs und des Knochenmarks sowie zytogenetische, immunphänotypisierende und molekulare Analysen (1).

Die CMML ist eine Erkrankung mit sehr heterogenem Erscheinungsbild, deren latente Formen schnell übersehen werden können. Allerdings muss eine CMML frühzeitig diagnostiziert werden, um schwerwiegende Konsequenzen wie Infektionen und hämorrhagische Komplikationen zu vermeiden und eine Weiterentwicklung in eine akute myeloische Leukämie hinauszuzögern. Für einige Patienten mit günstigen prognostischen Faktoren kann es angemessen sein, die Erkrankung ohne Behandlung zu beobachten (Wait-and-See-Strategie). Für andere Patienten kann eine bestmögliche unterstützende Behandlung (Best Supportive Care, BSC) infrage kommen. Hypomethylierende Medikamente können die myelodysplastisch-artigen Merkmale verringern und zur Kontrolle von myeloproliferativen Formen werden zytoreduktive Präparate eingesetzt (2).

Der „Mono-Dysplasie-Score“

In der alltäglichen Praxis untersuchen Labors häufig Proben mit erhöhten Monozytenzahlen. Das aktuelle Verfahren für eine weitere Untersuchung solcher Proben umfasst in Abhängigkeit bestimmter Faktoren die Auswertung eines Blutausstrichs. Sowohl laut der Kriterien der International Society for Laboratory Hematology als auch der französischsprachigen Group for Cellular Haematology gilt bei einer Monozytose eine MONO-Zahl von ≥ 1,5 x 10⁹/l als Cut-off-Wert für eine sich anschließende Auswertung eines Blutausstrichs (3, 4). Seit die WHO eine Monozytose in CMML-Proben als MONO-Zahl ≥ 1,0 x 10⁹/l und einen Anteil von ≥ 10 % an der Leukozytenzahl definiert, werden einige CMML-Fälle durch den zuvor genannten Cut-off-Wert nicht mehr erkannt. Allerdings weist die große Mehrheit der Fälle mit dem Befund Monozytose eine reaktive Ätiologie auf. Im Fall isolierter erhöhter Monozytenzahlen reaktiven Ursprungs liefert der anschließende Blutausstrich keine hilfreichen Informationen (5).

Mit der Extended-IPU-Plattform wird ein neues Konzept für den Arbeitsablauf vorgeschlagen. Dieses ermöglicht die Befolgung der stringenteren WHO-Kriterien für einen CMML-Nachweis (1) und unterstützt die Auswahl der richtigen Monozytose-Proben für einen überprüfenden Blutausstrich. Dieses Konzept basiert primär auf einem „Mono-Dysplasie-Score“, der von Schillinger F et. al. im Jahre 2018 (6) untersucht und publiziert wurde. Das Ziel dieses Ansatzes ist es, die Handhabung von Proben mit Verdacht auf Monozytose zu optimieren. Hierdurch wird die Anzahl von Überprüfungen von Blutausstrichen verringert, während die Sensitivität für den Nachweis einer CMML im Hinblick auf eine sich anschließende weitere Untersuchung erhöht wird.

Die Analysesysteme der XN-Serie von Sysmex verwenden für die Differenzierung von Subpopulationen der Leukozyten die Fluoreszenz-Durchflusszytometrie im WDF-Kanal. Nachdem die Reagenzien miteinander reagiert haben, fließen die Zellen durch einen Laserstrahl. Für jede dieser Zellen werden zeitgleich drei Messsignale detektiert: das Vorwärtsstreulicht (forward scattered light – FSC), das Seitwärtsstreulicht (side scattered light – SSC) und das Seitwärtsfluoreszenzlicht (side fluorescence light – SFL). Dies erlaubt sowohl die Messung morphologischer Merkmale als auch der Zellfunktionalität.

Der „Mono-Dysplasie-Score“ basiert auf den Daten des WDF-Kanals (wie den Monozyten- und Neutrophilenzahlen) sowie auf dem Parameter der Verteilung der strukturellen Merkmale der Neutrophilen (NE-WX). Der NE-WX-Parameter gibt die Verteilung der strukturellen Merkmale Desoxyribonukleinsäure Neutrophilen an, da eine Dysplasie der Neutrophilen die am häufigsten beobachtete morphologische Abnormalität ist.

Der NE-WX-Parameter basiert auf der Breite der Seitenstreuung der Neutrophilenpopulation (NE-Breite) relativ zu deren medianen Position in der Seitenstreuung (NE-SSC) (Abb. 1). Hierbei handelt es sich um einen hochempfindlichen Parameter zur Identifizierung der Koexistenz von nur sehr wenigen neutrophilen Granulozyten und normalen Neutrophilen, und zwar insbesondere in solchen Fällen, in denen morphologische Abnormalitäten bei der mikroskopischen Untersuchung nur schwer zu identifizieren sind. Die Kombination der Parameter NE-WX, NEUT/MONO-Verhältnis und MONO-Zahl in einem einzigen „Mono-Dysplasie-Score“ erwies sich als ein erfolgreicher neuer Ansatz zur Unterscheidung einer CMML von einer reaktiven Monozytose. Mikroskopische Untersuchungen von Blutausstrichen zur Feststellung von Abnormalitäten im Zusammenhang mit einer CMML, die aufgrund eines positiven Mono-Dysplasie-Scores durchgeführt werden, verfügen über eine Sensitivität von 96,7 % und einer Spezifität von 97,8 % und verbesserten den Nachweis einer CMML bei einer zeitgleichen Verringerung der Anzahl nutzloser Überprüfungen von Blutausstrichen aufgrund einer Monozytose bei Erwachsenen (6).

(1)    Arber DA et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127:2391-2405.
(2)    Patnaik MM et al. Chronic Myelomonocytic Leukemia: Focus on Clinical Practice. Mayo Clin Proc. 2016 Feb; 91(2):259-72.
(3)    http://www.islh.org/web/consensus_rules.php
(4)    Genevieve F et al. Smear microscopy revision: propositions by the GFHC. Feuillets de Biologie 2014; VOL LVI N° 317.
(5)    Cornet E et al. Evaluation and optimization of the extended information process unit (E-IPU) validation module integrating the Sysmex flag systems and the recommendations of the French-speaking cellular hematology group (GFHC). Scand J Clin Lab Invest. 2016; 76(6):465.
(6)    Schillinger F et al. A new approach for diagnosing chronic myelomonocytic leukemia using structural parameters of Sysmex XNTM analyzers in routine laboratory practice. Scand J Clin Lab Invest. 2018 May; 78(3):159-164.